Autor: Mgr. Lukáš Kasala, fyzioterapeut, RehaThink inštruktor
Väčšina pacientov, ktorí nás navštívia v ambulancii, trpí nejakým typom bolesti. Najčastejšie bolesť, ktorú vnímajú, pochádza z myofasciálneho bolestivého syndrómu, ktorý je spôsobený spúšťacími bodmi (trigger pointmi). Spúšťacie body sú následne príčinou, prečo pacienti pociťujú vystreľujúcu bolesť.
Ak viete správne vyšetriť trigger point, rozumiete ich neurofyziológii a zvolíte vhodnú terapiu, potom dokážete pacientovi rýchlo a efektívne uľaviť od bolesti.
Veľmi dôležité je porozumieť, čo to trigger point vlastne je. Najčastejšie sa interpretuje ako bolestivý bod vo svale, svalový mikrospazmus. To je určite pravda, ale trigger point je nutné chápať ako informátora mozgu, že niekde je nejaký problém. Ako protektívny bod vytvorený mozgom. Ak sa na to pozrieme z tejto perspektívy, zmení to náš pohľad na terapiu. Napríklad typické trigger pointy po distorzií členku sú vo svaloch soleus, tibialis posterior, tibialis anterior, fibularis longus a brevis (28). Ak aj po zahojení poškodených tkanív pretrvávajú trigger pointy vo svaloch, pacient pociťuje bolesť pri chôdzi alebo inej aktivite. Pri chôdzi sa aktivujú (sťahujú a naťahujú) svaly, čo vedie k podráždeniu trigger pointov a bolesti. Pacient často pociťuje okrem bolesti aj nestabilitu členkového kĺbu ešte dlho po úraze (môže trvať až 6 mesiacov a viac). Prečo je tomu tak? V akútnom štádiu poranenia mozog chce poškodený kĺb a tkanivá ochrániť a tak zvýši svalové napätie v spomenutých svaloch. Vytvorí pomyselnú bandáž. Zvýšené svalové napätie je ale energeticky veľmi nevýhodné, preto vytvorí už spomenuté trigger pointy, čo je svalový mikrospazmus, a teda len niekoľko svalových vlákien zostáva vo zvýšenom napätí a chronickej kontrakcií. Vytvorí ho ako svojho informátora, ktorý má znížený prah dráždivosti a už pri malom podráždení (kontrakcia, natiahnutie) vyšle nociceptívnu informáciu do miechy. Na úrovni miechy sú mechanizmy, ktoré dokážu zabrániť prechodu nociceptívnej informácie cez miešne dráhy do mozgu, avšak aj tieto mechanizmy sú utlmené. Nociceptívna informácia prechádza do mozgu, kde sa interpretuje ako bolesť (bolesť je interpretácia informácie o poškodení alebo možnom poškodení). Ak sú už tkanivá zahojené, trigger point nemusí (a často sa tak ani nedeje) povoliť. Pacient teda pri chôdzi alebo inej aktivite pociťuje vyžarujúcu bolesť. 2 Je teda veľmi dôležité pracovať s trigger pointmi na obnovenie normálneho svalového tonusu svalov okolo členku a nohy.
Globálna terapia trigger pointov a svalová recipročná inhibícia
Český fyzioterapeut PhDr. Petr Bitnar, Ph.D. (2.lékařská fakulta UK v Motole) vyvinul metódu založenú na neurofyziologických princípoch a vývojovej kineziológií. Túto metódu nazval Globálna terapia trigger pointov. Čo stojí za touto metódou? Hlavný princíp metódy spočíva vo využití základného neurofyziologického princípu, ktorý zabezpečuje plynulý a presný pohyb. Ide o recipročnú inhibíciu (RI). Ak RI nefunguje správne, prejavuje sa to ako porucha voľného a kontrolovaného pohybu. Akákoľvek porucha CNS spôsobí poruchu RI.
Čo za tým stojí? Použitie RI v terapií trigger poitov je podporené o veľmi dobrú EBM. Princíp je celkom jednoduchý. Ak aktivujeme agonistu, napríklad biceps brachii a chceme ohnúť lakeť, antagonista, triceps brachii, musí znížiť napätie alebo „vypnúť“. Ak sú v tricepse svalové vlákna s TrPs, znížia aj tie svoje napätie a zvýšia prah dráždivosti. Potom môžeme tlakovou alebo hĺbkovou masážou uvoľniť TrPs (veľmi zjednodušený popis, ktorý platí len za určitých okolností) (2).
Princíp terapie nie je lokálny, ale pracuje so svalovými reťazcami, preto v terapii využíva pozície a princípy z vývojovej kineziológie či motorického riadenia. Výskumy potvrdzujúce efektívne využitie vývojových polôh v terapií nájdete tu.
Počas vývoja dieťaťa sa svaly a ich reťazce aktivujú postupne v rôznych polohách, čím sa vytvára svalová synergia a koordinácia. Prostredníctvom tejto svalovej koordinácie sme schopní aktivovať alebo inhibovať konkrétne svaly. Vo vývojovej polohe (ak je správne nastavená atituda) sú kĺby v centrovanej polohe, čo je kľúčové pre fyziologickú a vyváženú prácu svalov okolo kĺbu. Centrované postavenie kĺbu znamená, že kontaktné plochy medzi hlavicou a jamkou sú maximálne počas celého pohybu. Svaly, väzy, kĺbne púzdro okolo sú uvoľnené. A keď je sval uvoľnený, môžeme efektívne pracovať na TrP. Celé telo pracuje vo svalových reťazcoch. Ak je spúšťací bod v jednom svale, ostatné svaly patriace do rovnakého svalového reťazca budú reagovať. Pre efektívnu terapiu využívame poznatky z vývojovej kineziológie a svalovej neurofyziológie, keď si v rámci terapie nastavíme pacienta do konkrétnej polohy a atitudy, v ktorej aktivujeme svalový reťazec opačný tomu, v ktorom sa nachádza Trp, ktorý chceme inhibovať.
Uvedieme 3 príklady:
1) Túto 3-mesačnú polohu na bruchu používame na uvoľnenie hamstringov. V tejto polohe pacient tlačí lakťami a predlaktiami do stola, čím sa aktivuje predný svalový reťazec a na základe RI inhibuje dorzálny svalový reťazec, do ktorého hamstringy patria. A keď sa hamstringy uvoľnia, svalové vlákna s TrP tiež znižujú aktivitu a môžeme liečiť TrP. Môžeme tiež urobiť kaudalizáciu panvy, čo prispeje k relaxácii hamstringov a aktivite predného svalového reťazca.
2) 2. príklad uvediem 3-mesačná poloha na chrbte. Môžeme ju použiť na terapiu TrPs v rectus abdominis, poprípade psoas major. Pacient tlačí zľahka plôskami nôh do nášho predlaktia spolu s jemným tlakom hlavy do stola, čím sa aktivuje dorzálny svalový reťazec a inhibuje ventrálny svalový reťazec, do ktorého patrí priamy brušný sval a veľký psoas. Panva je v centrovanej polohe, čo spôsobuje eutonizáciu medzi vnútornými a vonkajšími rotátormi bedrového kĺbu a tiež znižuje napätie rectus abdominis a psoas. Pacient musí stlačiť s malým úsilím. Pod rukami cítite, ak to urobíte správne, ako sa sval, ktorý chcete uvoľniť, skutočne uvoľní.
3) Trojmesačnú polohu môžeme využiť aj pre uvoľnenie horného trapézu. Svalu, ktorý je veľmi často preťažený. Lopatky sú aktívne kaudalizované, čo aktivuje dolný trapéz a na základe RI inhibuje horný trapéz. Pacient sa snaží byť "čo najvyšší" a hornými končatinami tlačí jemne do stola, čím sa aktivuje predný svalový reťazec. V tejto polohe sa horný trapéz vždy dokonale uvoľní a môžeme ľahko uvoľniť v ňom TrPs.
Časté otázky k metóde
Je táto metóda bolestivá? Ak správne aktivujete správny svalový reťazec, TrP, ktorý chcete uvoľniť, zníži aktivitu a tlak nie je bolestivý. Pacient okamžite povie, že ho tlak nebolí alebo len mierne. Nezvyšujeme bolesť. Šikovne dokážeme vypnúť bolesť.
Môže táto metóda využiť pacienta ako domácu terapiu? Samozrejme. Len zotrvanie v konkrétnej pozícii nejaký čas inhibuje TrP. Pacient môže použiť na uvoľnenie TrP loptičku alebo iný predmet.
Môžem použiť túto metódu u každého pacienta? Určite áno. Existujú len niektoré kontraindikácie, napríklad celkový zápal tela alebo TrP krátko po úraze, ktorý slúži ako „ochrana“ v akútnom štádiu. Buďte opatrní s niektorými svalmi v tehotenstve.
Ak Vás táto metóda zaujala, môžete sa ju naučiť na našom kurze. Tento kurz sme už mnohokrát učili v zahraničí, preto sme si istí, že vás bude baviť. Pri malom počte účastníkov, len 16, sa inštruktor bude venovať každému osobne dostatočný čas. Viac informácií o kurze nájdete po kliknutí sem.
Dôležité !!! :) V kurze nezískate "kuchársku knihu". Naučíte sa princípy funkčného myslenia, princípy terapie, ako premýšľať o trigger pointe, ako rozumieť svalovým reťazcom a následne budete vedieť aplikovať poznatky na ktorýkoľvek sval. Budete vedieť si vytvoriť vlastnú polohu pre akýkoľvek svalový reťazec. Kurz je postavený na princípoch pražskej rehabilitačnej školy.
Literatúra:
Knihy
Kolář P. et al. 2010. Rehabilitace v klinické praxi.
Joseph M. Donnelly et al. 2018. Myofascial pain and dysfunction the trigger point manual 3rd edition.Lippincott Williams and Wilkins.
Lewit, K. 2015. Manipulační léčba
Články, Guidlines, Výskumy
1. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, Willems J,
Winters J, van der Woude HJ; Dutch Orthopaedic Association. Guideline for
diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary
review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop. 2014 Jun;85(3).
2. Chen Z, Wu J, Wang X, Wu J, Ren Z. The effects of myofascial release technique
for patients with low back pain: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2021 Jun;59:102737. doi: 10.1016/j.ctim.2021.102737. Epub
2021 May 10. PMID: 33984499.
3. Ughreja RA, Venkatesan P, Balebail Gopalakrishna D, Singh YP. Effectiveness of
myofascial release on pain, sleep, and quality of life in patients with fibromyalgia
syndrome: A systematic review. Complement Ther Clin Pract. 2021 Nov;45:101477.
doi: 10.1016/j.ctcp.2021.101477. Epub 2021 Aug 27.
4. De Groef A, Van Kampen M, Vervloesem N, Dieltjens E, Christiaens MR, Neven P,
Vos L, De Vrieze T, Geraerts I, Devoogdt N. Effect of myofascial techniques for
treatment of persistent arm pain after breast cancer treatment: randomized
controlled trial. Clin Rehabil. 2018 Apr;32(4):451-461. doi: 10.1177/0269215517730863. Epub 2017 Sep 15. 9/10
5. Arguisuelas MD, Lisón JF, Sánchez-Zuriaga D, Martínez-Hurtado I, Doménech-Fernández J. Effects of Myofascial Release in Nonspecific Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2017 May 1;42(9):627-634. doi: 10.1097/BRS.0000000000001897. 9/10
6. Kalamir A, Pollard H, Vitiello A, Bonello R. Intra-oral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorders: a randomized, controlled pilot study. J Man Manip Ther. 2010 Sep;18(3):139-46. doi:10.1179/106698110X12640740712374. 9/10
7. Hains G, Descarreaux M, Hains F. Chronic shoulder pain of myofascial origin: a randomized clinical trial using ischemic compression therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2010 Jun;33(5):362-9. doi: 10.1016/j.jmpt.2010.05.003. 9/10
8. Valiente-Castrillo P, Martín-Pintado-Zugasti A, Calvo-Lobo C, Beltran-Alacreu H, Fernández-Carnero J. Effects of pain neuroscience education and dry needling for the management of patients with chronic myofascial neck pain: a randomized clinical trial. Acupunct Med. 2021 Apr;39(2):91-105. doi: 10.1177/0964528420920300. Epub 2020 May 5. 9/10
9. Mansoori SS, Moustafa IM, Ahbouch A, Harrison DE. Optimal duration of stretching exercise in patients with chronic myofascial pain syndrome: A randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2021 Jan 11;53(1):jrm00142. doi: 10.2340/16501977-2781. PMID: 33367925; PMCID: PMC8772376. 8/10
10. Zago J, Amatuzzi F, Rondinel T, Matheus JP. Osteopathic Manipulative Treatment Versus Exercise Program in Runners With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Sport Rehabil. 2020 Dec 17;30(4):609-618. doi: 10.1123/jsr.2020-0108. 8/10
11. Cuesta-Barriuso R, Pérez-Llanes R, Donoso-Úbeda E, López-Pina JA, Meroño-Gallut J. Effects of myofascial release on frequency of joint bleedings, joint status, and joint pain in patients with hemophilic elbow arthropathy: A randomized, single-blind clinical trial. Medicine. 2021 May 21;100(20):e26025. doi: 10.1097/MD.0000000000026025. 8/10
12. Arjona Retamal JJ, Fernández Seijo A, Torres Cintas JD, de-la-Llave-Rincón AI, Caballero Bragado A. Effects of Instrumental, Manipulative and Soft Tissue Approaches for the Suboccipital Region in Subjects with Chronic Mechanical Neck Pain. A Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2021. Aug 16;18(16):8636. doi: 10.3390/ijerph18168636. 8/10
13. Birinci T, Mustafaoglu R, Kaya Mutlu E, Razak Ozdincler A. Stretching exercises combined with ischemic compression in pectoralis minor muscle with latent trigger points: A single-blind, randomized, controlled pilot trial. Complement Ther Clin Pract. 2020 Feb;38:101080. doi: 10.1016/j.ctcp.2019.101080. Epub 2019. Dec 18. PMID: 32056816. 8/10
14. Rodríguez-Huguet M, Rodríguez-Almagro D, Rodríguez-Huguet P, Martín-Valero R, Lomas-Vega R. Treatment of Neck Pain With Myofascial Therapies: A Single Blind Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2020. Feb;43(2):160-170. doi: 10.1016/j.jmpt.2019.12.001. Epub 2020 Apr 18. 8/10
15. Lytras DE, Sykaras EI, Christoulas KI, Myrogiannis IS, Kellis E. Effects of Exercise and an Integrated Neuromuscular Inhibition Technique Program in the Management of Chronic Mechanical Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2020 Feb;43(2):100-113. doi:10.1016/j.jmpt.2019.03.011. Epub 2020 May 30. 8/10
16. Cabrera-Martos I, Rodríguez-Torres J, López-López L, Prados-Román E, Granados-Santiago M, Valenza MC. Effects of an active intervention based on myofascial release and neurodynamics in patients with chronic neck pain: a randomized controlled trial. Physiother Theory Pract. 2020 Sep 15:1-8. doi:10.1080/09593985.2020.1821418. 8/10
17. Lindfors E, Magnusson T, Ernberg M. Effect of Therapeutic Jaw Exercises in the Treatment of Masticatory Myofascial Pain: A Randomized Controlled Study. JOral Facial Pain Headache. 2020 Fall;34(4):364-373. doi: 10.11607/ofph.2670. 8/10
18. Rodríguez-Huguet M, Gil-Salú JL, Rodríguez-Huguet P, Cabrera-Afonso JR, Lomas-Vega R. Effects of Myofascial Release on Pressure Pain Thresholds in Patients With Neck Pain: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2018 Jan;97(1):16-22. doi: 10.1097/PHM.0000000000000790. 8/10
19. Rodríguez-Fuentes I, De Toro FJ, Rodríguez-Fuentes G, de Oliveira IM, Meijide-Faílde R, Fuentes-Boquete IM. Myofascial Release Therapy in the Treatment of Occupational Mechanical Neck Pain: A Randomized Parallel Group Study. Am JPhys Med Rehabil. 2016 Jul;95(7):507-15. doi: 10.1097/PHM.0000000000000425.8/10
20. La Touche R, París-Alemany A, Mannheimer JS, Angulo-Díaz-Parreño S, Bishop MD, Lopéz-Valverde-Centeno A, von Piekartz H, Fernández-Carnero J. Does mobilization of the upper cervical spine affect pain sensitivity and autonomic nervous system function in patients with cervico-craniofacial pain?: A randomized-controlled trial. Clin J Pain. 2013 Mar;29(3):205-15. doi:10.1097/AJP.0b013e318250f3cd. PMID: 22874091. 8/10
21. Ramos-González E, Moreno-Lorenzo C, Matarán-Peñarrocha GA, Guisado-Barrilao R, Aguilar-Ferrándiz ME, Castro-Sánchez AM. Comparative study on the effectiveness of myofascial release manual therapy and physical therapy for venous insufficiency in postmenopausal women. Randomized-controlled trial. Complement Ther Med. 2012 Oct;20(5):291-8. doi: 10.1016/j.ctim.2012.03.005. Epub 2012 May 3. 8/10
22. Hsieh CY, Adams AH, Tobis J, Hong CZ, Danielson C, Platt K, Hoehler F, Reinsch S, Rubel A. Effectiveness of four conservative treatments for subacute low back pain: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jun 1;27(11):1142-8. doi: 10.1097/00007632-200206010-00003. 8/10
23. Ajimsha MS, Al-Mudahka NR, Al-Madzhar JA. Effectiveness of myofascial release: systematic review of randomized controlled trials. J Bodyw Mov Ther. 2015 Jan;19(1):102-12. doi: 10.1016/j.jbmt.2014.06.001. 8/10
24. Huang H, Young W, Skaper S, Chen L, Moviglia G, Saberi H, Al-Zoubi Z, Sharma HS, Muresanu D, Sharma A, El Masry W, Feng S; International Association of Neurorestoratology and The Chinese Association of Neurorestoratology. Clinical Neurorestorative Therapeutic Guidelines for Spinal Cord Injury (IANR/CANR) version 2019). J Orthop Translat. 2019 Nov 11;20:14-24. doi: 10.1016/j.jot.2019.10.006. PMID: 31908929; PMCID: PMC6939117.8/10
25. Bussières AE, Stewart G, Al-Zoubi F, Decina P, Descarreaux M, Haskett D, Hincapié C, Pagé I, Passmore S, Srbely J, Stupar M, Weisberg J, Ornelas J. Spinal Manipulative Therapy and Other Conservative Treatments for Low Back Pain: A Guideline From the Canadian Chiropractic Guideline Initiative. J Manipulative Physiol Ther. 2018 May;41(4):265-293. doi: 10.1016/j.jmpt.2017.12.004. Epub 2018 Mar 30. PMID: 29606335.
26. Wilke, J., & Krause, F. (2019). Myofascial chains of the upper limb: A systematic review of anatomical studies. Clinical Anatomy. doi:10.1002/ca.23424. 27. Burk C, Perry J, Lis S, Dischiavi S, Bleakley C. Can myofascial interventions have a remote effect on ROM? A systematic review and meta-analysis. Journal of sport rehabilitation. 2019 Oct 18;29(5):650-6.
28. López-González L, Falla D, Lázaro-Navas I, Lorenzo-Sánchez-Aguilera C, Rodríguez-Costa I, Pecos-Martín D, Gallego-Izquierdo T. Effects of Dry Needling on Neuromuscular Control of Ankle Stabilizer Muscles and Center of Pressure Displacement in Basketball Players with Chronic Ankle Instability: A Single-Blinded Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb 21;18(4):2092. doi: 10.3390/ijerph18042092. PMID: 33669979; PMCID: PMC7924825.