Autor: Alžběta Motlová
Kyselinu močovú má väčšina z nás spojenú s prednáškami patofyziológie a chorôb kráľov – dnou. Táto choroba je charakterizovaná zvýšenou tvorbou a/alebo zníženým výdajom kyseliny močovej, čo v praxi vedie k ukladaniu kryštálov solí tejto kyseliny do kĺbov, obličiek a šliach. To pacientom prináša početné problémy nielen v oblasti pohybového aparátu. Čo ak to však bolesťou kĺbov nekončí? Čo všetko ovplyvňuje koncentrácia kyseliny močovej v ľudskom tele a prečo by nás v praxi mala zaujímať?
Dna: Opakovanie patofyziológie
Dnu radíme medzi metabolické ochorenie a odborne sa jedná o poruchu metabolizmu purínov, ktorých finálnym produktom v našom tele je práve kyselina močová. Častejšie sú postihnutí muži, ženy skôr až po klimaktériu. Ak sa bavíme o primárnej dne, tá je naozaj spôsobená nadmerným prísunom purínov v strave (nadbytok alkoholu a mäsa). Stretnúť sa môžeme aj so sekundárnou dnou, ktorá je spojená s patologickými stavmi (malignity, hemolýza, liečba cytostatikami, levodopou či diuretikami; renálnou insuficienciou).
V oboch prípadoch však dochádza k zvýšeniu kyseliny močovej v sére. Odborne ju nazývame hyperurikémia. U pacientov sa striedajú kľudové obdobia a aktívne obdobia artritídy, V akútnej fáze kryštály prenikajú do synoviálnej dutiny a sú pohlcované neutrofilmi, čím v mieste vzniká zápal a dochádza k uvoľneniu prozápalových mediátorov. Hyperurikémia je spojená s rizikom obezity, hypertenzie, kardiovaskulárnych ťažkostí, fibromyalgiou a chronických bolestí pohybového aparátov. Liekom voľby je alopurinol, ktorý zasahuje do purínového metabolizmu a jeho cieľom je znížiť koncentráciu kyseliny močovej v sére (Olejárová, 2011).
Toto je tá časť, ktorú najskôr všetci poznáme...
Tak akurát
Časť literatúry však pozerá na kyselinu močovú ako antioxidant, ktorý je schopný do istej miery pomôcť v boji proti kyslíkovým radikálom. Autori však sami uvádzajú, že problematika je široká a teória má isté limitácie (Sautin & Johnson, 2008), a to najmä to, že po antioxidačnej reakcii vznikne iný radikál. Tiež sa dočítame, že nízka koncentrácia kyseliny močovej predstavuje riziko pre rozvoj neurologických ochorení ako je RS, Parkinsonova a Alzheimerova choroba či neuritída (Bozkurt et al., 2019). Nízka koncentrácia sérovej kyseliny močovej je spájaná s vyšším rizikom neuralgie trigemínu (Chang et al., 2022).
Zdá sa teda, že kyseliny močovej by sme mali mať tak akurát, hypo aj hyperurikémia so sebou prinášajú riziká vzniku rôznych ďalších ochorení.
Čo hovoria štúdie o kyseline močovej, purínoch a pohybovom aparáte?
Výsledky vlastne zodpovedajú tomu, čo uvádzame vyššie. U pacientov s chronickými muskuloskeletálnymi ťažkosťami nachádzame najvyššie hladiny sérovej kyseliny močovej u všetkých probandov (Aarflot & Brussgaard, 2009). Zároveň však literatúra uvádza, že nadprodukciu kyseliny močovej môže spôsobiť aj samotné svalové preťaženie, kedy sa kyselina močová uvoľňuje z poškodených buniek. Ďalšou kaskádou potom dochádza k aktivácii prozápalových cytokínov (IL-1b cez NLRP3), mimochodom rovnakých ako pri samotnej dne. Tento typ interleukínov sa tiež uvoľňuje pri poškodení nervu, nervových koreňov či miechy (neuropatická bolesť) a vedie k centrálnej senzitivizácii (Yoshida et al., 2019). IL-1b tiež potencuje autoimunitnú reakciu tela ak produkcii prostaglandínu, IL-6 a substancie P. U pacientov s hyperurikémiou však nachádzame zápalových markerov veľa (IL, TNF, CRP, zmeny množstva bielych krviniek), čo vedie v tele k sérii zmien, ktoré by nás ako fyzioterapeutov mali zaujímať.
Zápal v tele
Prozápalové látky majú negatívny vplyv na nervové a svalové tkanivo, menia svalový metabolizmus aj produkciu stresových hormónov, ktorá následne moduluje imunitnú reakciu. Vedú tiež k zmenám metabolizmu na úrovni mozgu, čo môže pacient popisovať ako únavu, absenciu radosti zo života, poruchy spánku a pamäti či podráždenosť. Na úrovni riadenia motoriky dochádza vplyvom poklesu dopamínu k zmene aktivity bazálnych ganglií, čo vedie k útlmu psychomotorického tempa. Pre nás veľmi dôležitým efektom je, že nadmerná produkcia cytokínov vedie k hyperalgézii (Neuwirthová et al., 2016). Hyperurikémiu a dnu teda môžeme považovať za faktory, ktoré zhoršujú percepciu bolesti u našich pacientov, či už budeme hovoriť o LBP alebo myofasciálnej bolesti.
Odporúčania pre nás a pacientov
Farmakológia aj diétne opatrenia sú u hyperurikémie sporné práve kvôli dvojitej povahe kyseliny močovej. Svoj význam však majú u pacientov s klasickou dnou. Všeobecne však platí, že na dlhodobú hyperurikémiu majú diétne opatrenia a obmedzenia purínov v strave vplyv len málo. Inak je to však pri klinicky prejavenej dne, kde obmedzenie mäsa, vnútorností, vývarov, čierneho čaju a alkoholu má terapeutický efekt. Tiež sa odporúča znížiť množstvo prijatých bielkovín v strave na 0,6 – 0,8 g/kg váhy denne. Vhodné je varenie mäsa, ktoré redukuje množstvo purínov. Ideálne by strava mala byť hlavne zásaditého charakteru. U obéznych pacientov sa tiež snažíme o redukčnú diétu (nzip.cz, 2023). V zásade je ale vhodné pacientom odporučiť návštevu kvalitného nutričného terapeuta, ktorý s nimi preberie celkový zdravotný stav a nastaví vhodné diétne opatrenia.
Čo teda môžeme z pohľadu fyzioterapeuta očakávať pri spolupráci s týmto typom pacientov?
horšie hojenie a regeneráciu
subjektívne vyššia bolestivosť
horšia compliance
únavu
horšiu imunitnú reakciu
u pacientov s dnou poruchy rovnováhy a chôdzového stereotypu, a rovnako tak nekvalitnú opornú funkciu dolných končatín
u obéznych pacientov poruchy nosných kĺbov, artrózu, dysfunkciu bránice, celkovú dekondíciu a horšiu kardiopulmonálnu zdatnosť
Zdroje:
AARFIOT, T. a D. BRUUSGAARD. Chronic Musculoskeletal Complaints and Subgroups with Special Reference to Uric Acid. Scandinavian Journal of Rheumatology [online]. 2009, 23(1), 25-29 [cit. 2023-03-14]. ISSN 0300-9742. Dostupné z: doi:10.3109/03009749409102131
ALTUNKAYNAK, Yavuz, Asli KESKEK, Suleyman DONMEZLER, et al. A study of the relationship between serum uric acid levels and pain in patients with migraine. Medicine [online]. 2023, 102(5) [cit. 2023-03-14]. ISSN 0025-7974. Dostupné z: doi:10.1097/MD.0000000000032810
BOZKURT, Huseyin, Densel ARAC a Burhanettin CIGDEM. The effect of the preoperative uric acid level and neutrophil lymphocyte ratio on preoperative and postoperative visual pain scores in patients with lumbar disc hernia: a cross-sectional study. Turkish Neurosurgery [online]. 2019 [cit. 2023-03-14]. ISSN 1019-5149. Dostupné z: doi:10.5137/1019-5149.JTN.25897-19.2
CHANG, Bowen, Xuanzhi WANG, Peng CHEN, Chen NI, Chaoshi NIU a Haochen GUAN. Low serum uric acid levels are associated with incidence and severity in trigeminal neuralgia. Neurological Sciences [online]. 2022, 43(10), 6053-6058 [cit. 2023-03-14]. ISSN 1590-1874. Dostupné z: doi:10.1007/s10072-022-06223-4
Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2023 [cit. 03.04.2023]. Dostupné z: https://www.nzip.cz. ISSN 2695-0340.
NEUWIRTHOVÁ J. et al., 2016. Neuromuskulární symptomatologie jako projev maligního onemocnění a původní evoluční význam změn chování vyvolaných prozánětlivými cytokiny. Onkologie [online]. 2016; 10(2): 92-97 [cit. 2023-03-14]. ISSN: 1803-5345. Dostupné z: https://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2016/02/08.pdf
Olejárová Marta. Dnavá artritida: Medicína pro praxi [online]. 2011, 8(11): 452-454 [cit. 2023-03-14]. ISSN: 1803-5310. Dostupné z: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/11/02.pdf
SAUTIN, Yuri Y. a Richard J. JOHNSON. Uric Acid: The Oxidant-Antioxidant Paradox. Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids [online]. 2008, 27(6-7), 608-619 [cit. 2023-03-14]. ISSN 1525-7770. Dostupné z: doi:10.1080/15257770802138558
Yoshida et al., 2019. Involvement of inflammasome activation via elevation of uric acid level in nociception in a mouse model of muscle pain. DOI: 10.1177/17448069198587