Autori: Mgr. Alžběta Motlová, Mgr. Anna Kasalova, Mgr. Lukáš Kasala
Vedeli ste, že zvýšené napätie tkanív pečene ovplyvňuje napätie trapézu? Nie? Zoznámte sa s technikou viscerálnej manipulácie, ktorá patrí do základných manuálnych zručností fyzioterapeuta. S jej pomocou môžeme ovplyvniť množstvo ťažkostí (nielen pohybového aparátu), s ktorými za nami naši pacienti prichádzajú.
Vertebroviscerálne a viscerovertebrálne vzťahy sú obsiahlou kapitolou, kvôli ktorej by nás pri vstupnom rozhovore s pacientom mal podrobne zaujímať jeho celkový zdravotný stav, teda aj interné ochorenie/symptomatika (napr. dyspepsia, poruchy mikcie a defekácie, dysfágia, reflux a mnoho ďalších), keďže práve zmeny napätia vnútorných orgánov sa okrem interných symptómov môžu prejaviť práve na úrovni pohybového aparátu, resp. veľmi často prvým prejavom poruchy orgánu je práve zmena na pohybovom aparáte. Môžu spôsobovať bolesť, charakteristické blokády či svalové spazmy, ktoré sa často opakujú, alebo obmedzenie rozsahu pohybu (ROM). Po diagnostike môžeme pomocou ošetrenia vnútorných orgánov tieto zmeny odstrániť natrvalo či terapiu lepšie zacieliť. Pre svoju komplexnosť však táto metóda kladie veľké požiadavky na palpáciu, znalosti anatómie, interných systémových sústav a diferenciálnu diagnostiku.
Pre určité poruchy máme už k dispozícii popísané charakteristické viscerálne vzorce, ktorými sa podrobne zaoberáme na kurze Viscerálnej manipulácie.
Ako toto reťazenie vzniká?
Viscerálne ťažkosti môžu viesť k zvýšenému napätiu muskuloskeletálneho systému či bolesti v oblastiach, ktoré sú inervované z rovnakého miechového segmentu. Toto tvrdenie potvrdzujú viaceré štúdie (1,2,3) Vysvetľuje sa to viscerosomatickým reflexom. Senzorické nervy prebiehajú z orgánov do miechy, kde vytvárajú lokálne segmentové reakcie, ako je neurónová excitácia, facilitácia a reflexné reakcie. Týmto spôsobom môže stimul zo zmyslového nervu priamo ovplyvniť motorický alebo sympatický nerv, alebo to môže urobiť prostredníctvom interneurónov. Tieto interneuróny môžu byť facilitačné alebo inhibičné. Napríklad aferentná informácia zo štruktúr inervovaných nervus phrenicus (subdiafragmatické pobrušnice, pečeňové puzdro, koronárne a falciformné väzy) „ide“ do miechy, kde je facilitovaný interneurón, v dôsledku čoho nervové korene opúšťajúce príslušný segment sú podráždené. Z tohto dôvodu môžu problémy s pečeňou vyžarovať bolesť do krku, konkrétne do segmentov C3 – C5 (4). V roku 2019 Pascual-Vaca et. al., v systematic review„Visceral Origin: An Underestimated Source of Neck Pain. A Systematic Scoping Review“ autori upozorňujú na skutočnosť, že bolesti krku viscerálneho pôvodu sú v klinickej praxi poddiagnostikované (5).
Po ošetrení orgánov technikami viscerálnej mobilizácie môžeme pozorovať zníženie napätia (nižšia amplitúda na EMG) aj subjektívne zníženie bolesti, ktoré reportuje pacient. Konkrétne môžeme uviesť okamžité zníženie napätia hornou časťou m. trapezius po ošetrení pečene. U pacientov s funkčnou dyspepsiou vidíme efekt terapie tiež, ale až s časovým odstupom 7 dní (5). Preto si pripomeňme, že techniky viscerálnej manipulácie nemusia mať okamžitý efekt, na čo je nutné pacient radšej upozorniť. Na túto skutočnosť je vhodné myslieť aj v prípade vyššej frekvencie terapií (niekoľkokrát týždenne) a pri zostavovaní terapeutického plánu a voľbe ďalších techník.
Kde môžem použiť viscerálnu rehabilitáciu?
Ako každá technika má viscerálna manipulácia svoje kontraindikácie, napriek tomu je jej využitie veľmi široké a môžeme ju použiť u detí aj dospelých. Veľmi prínosnou býva technika pri liečbe funkčných porúch tráviaceho systému (napr. reflux, dyspepsie, obstipácia), pri gynekologických ťažkostiach (napr. dysmenorea, endometrióza, funkčná sterilita), ako prevencia zrastov či adhézií po operáciách, a v neposlednom rade má svoj veľký význam v liečbe pohybového aparátu.
Napriek tomu, že sú k terapii indikované najmä funkčné ťažkosti (pohybového aparátu), v literatúre nájdeme aj efekt na štrukturálne zmeny. Konkrétne išlo o adolescentné dievča indikované na operačnú liečbu skoliózy. Po dvoch ošetreniach viscerálnou manipuláciou sa primárna krivka zlepšila o 6,8° podľa Cobba (6).
Veľmi často sa všetci stretávame v terapii s pacientmi trpiacimi low back pain syndrómom či s pacientmi, ktorí prichádzajú s bolesťami hornej hrudnej a krčnej chrbtice. U oboch spomínaných skupín je vhodné v rámci diferenciálnej diagnostiky vyšetriť aj stav vnútorných orgánov a v anamnéze sa cielene pýtať na dychový komfort a tráviaci systém.
Ako už bolo uvedené vyššie, muskulatúra šijovej oblasti môže byť ovplyvnená ťažkosťami gastrointestinálneho traktu. Rovnako bolesť bedier môže mať súvislosť s črevnou motilitou/zápchou aj (nielen pooperačne) vzniknutou adhéziou. U LBP pacientov môžeme pozorovať lepší efekt terapie, ktorej súčasťou je práve viscerálne ošetrenie (7). Na druhú stranu treba spomenúť, že terapia LBP syndrómu býva dlhá a aj výsledky viscerálnej terapie môžeme vidieť až s dlhším časovým odstupom (8).
S LBP syndrómom sa v terapii často stretávame v kombinácii s diastázou m. rectus abdominis (DRA), často u žien po pôrode. Aj tu môžeme pozorovať pozitívny vplyv techník viscerálnej manipulácie na veľkosť diastázy, ale aj na celkovom zlepšení vyprázdňovacej funkcie čreva a močového mechúra (9).
Nebolo by zlé ale aj vysvetliť, ako viscerálna manipulácia funguje vo svojich základom Aké sú mechanizmy účinku viscerálnej terapie na bunkovej úrovni? Napríklad v prípade brušných alebo peritoneálnych adhézií je mechanizmus účinku terapie vysvetlený nasledovne - poškodenie peritonea spôsobené chirurgickým zákrokom spôsobuje sekréciu fibrínu a fibrín má adhezívne vlastnosti, ktoré fungujú ako "lepidlo". V dôsledku viscerálnej terapie je zabezpečená pohyblivosť medzi susediacimi štruktúrami, čím sa eliminuje riziko „prilepenia“, kým sa neobnoví normálna peristaltika a fibrinolýza sa stane dominantnou. Viscerálna mechanická stimulácia môže narušiť fibrínové spojenia pred a/alebo v novovytvorených adhéziách. (10, 11)
Ukázalo sa, že viscerálna terapia ovplyvňuje intraperitoneálne makrofágy, ktoré koordinujú zápalový proces vrátane regenerácie. Viscerálna masáž znižuje intraperitoneálne koncentrácie proteínov a počet zápalových buniek, čo naznačuje zníženie zápalu v brušnej dutine, čo následne znižuje výskyt pooperačného ileu (10). Predpokladá sa, že zápal senzibilizuje senzorické receptory a nervové axóny na mechanickú stimuláciu (Beyak et al.2005) Mechanická stimulácia zvyšuje aferentáciu z miesta lézie. Keď sa aferencia reflexne zvyšuje, zvyšuje sa parasympatická aktivita v mieste lézie. Zvýšená parasympatická aktivita znižuje intraperitoneálny zápal prostredníctvom inhibičných účinkov, ktoré sú súhrnne známe ako „zápalový reflex“. Vysvetľuje sa to zvýšenou aktivitou nervus vagus (12,14).
Ukázalo sa tiež, že viscerálna terapia môže tiež znížiť produkciu zápalových cytokínov, tumor necrosis factor-α (TNF-α) a interleukínu-6 (IL-6), a tiež znížiť fosforyláciu proteínu tepelného šoku 27 (HSP27), čím zníženie bunkového stresu spôsobeného poranením myofibríl (13).
Viscerálna manipulácia u neurologických pacientov
S niektorými ťažkosťami gastrointestinálneho systému sa stretávame aj u neurologických pacientov (CMP, RS). Chronická funkčná obstipácia je konkrétne u pacientov po CMP častým a veľmi obťažujúcim symptómom s prevalenciou až 50 %. Problémy sa najčastejšie riešia užívaním laxatív a v niektorých prípadoch aj radikálnejšou operačnou liečbou. Pritom práve viscerálna manipulácia je neinvazívnou a bezpečnou technikou, ktorá by mala byť súčasťou rehabilitačného protokolu. Pozitívnym benefitom terapie je nielen zmiernenie obstipácie a ďalších symptómov s ňou súvisiacich (napr. bolesť brucha), ale aj na zlepšenie statickej rovnováhy, čo je u pacientov po CMP dôležitým (a niekedy kľúčovým) faktorom celkovej kvality života (15).
Tip na záver:
Zaujímajú vás praktické tipy, ako uvoľniť TrPs v hornej časti trapézu alebo v m. rectus abdominis? Nájdete ich v článku kolegu Mgr. Lukáša Kasalu o využití recipročnej inhibície v terapii trigger pointov- Čo je Recipročná inhibícia a Globálna terapia trigger pointov?