top of page

Bolestivá menštruácia a trigger pointy

Updated: Jan 4

Autor: Mgr. Lukáš Kasala, Mgr. Alžběta Motlová


Bolestivá menštruácia alebo dysmenorea je jedným z najčastejších ochorení u žien v produktívnom veku, ktoré zásadným spôsobom ovplyvňuje kvalitu života. Mnoho žien nevyhľadáva odbornú pomoc a ťažkosti riešia farmakologickou cestou. Fyzioterapia pritom ponúka mnoho ciest, ktorými je možné problémy riešiť, či aspoň zmierniť. Poďme sa pozrieť na súvislosti bolestivej menštruácie, trigger pointov a zaujímavosti z literatúry.


Ako bolestivú menštruáciu delíme a riešime?

Na základe príčiny, na podklade ktorej bolesť vzniká, môžeme rozdeliť bolestivú menštruáciu na primárnu a sekundárnu. Základným rozdielom je, že sekundárna dysmenorea vzniká na podklade štrukturálnych zmien v malej panve (endometrióza, zápal, zrasty, myómy, cysty a ďalšie), zatiaľ čo pre primárnu dysmenoreu toto neplatí. Vznik bolesti a ďalších symptómov je najčastejšie vysvetľovaný zvýšenou produkciou prostaglandínov, ktorá následne spôsobí hyperkontraktilitu myometria. Týmto mechanizmom dochádza v maternici k ischémii, hypoxii a ovplyvneniu lokálneho metabolizmu, čo spoločne vedie k nocicepcii.


Napriek tomu, že je prevalencia dysmenorey vysoká a dosahuje až 97%, len jedna z troch žien hľadá riešenie. Väčšinou ale liečba spočíva iba vo farmakologickej medikácii bez väčšieho prihliadnutia k vedľajším účinkom (NSAID, hormonálna antikoncepcia), niekedy režimovými opatreniami, ktoré sú ale často zamestnávateľom akceptované len ťažko a pre väčšinu pacientiek sú teda nereálne (pracovné absencia).


Gynekologická fyzioterapia, panvové dno, TrPs a prenesená bolesť

V súčasnej dobe je v odbore liečebnej rehabilitácie na svojom vzostupe gynekologická fyzioterapia, ktorá sa okrem iného zaoberá pomocou rôznych prístupov i terapií dysmenorey. Bolesť pri menštruácii klientky najčastejšie uvádza v oblasti bedier a podbrušku. Tématika trigger pointov (rovnako ako Viscerálna terapia (článok)) má aj tu svoje zastúpenie.


Ak sa pozrieme totiž na prenesené zóny bolesti niektorých TrPs, zistíme, že odpovedajú typickým lokalizáciám menštruačných bolestí. Príkladom je m. rectus abdominis, mm. obliqi, mm. glutei et adductores a v neposlednom rade m. quadratus lumborum. Zo svojej podstaty navyše myofasciálne TrPs spôsobujú zníženie prahu bolesti, čo môže prehlbovať problematiku bolestivej menštruácie.

TrPs môžu vznikať v akomkoľvek kostrovom svale, teda aj vo svaloch panvového dna. Podľa miechových segmentov sa bolesť z nich môže prenášať do oblasti urethry, vagíny, recta, spodnej časti chrbta alebo bokov, pričom nemusí ísť len o bolesť ako takú. Symptomatika môže dôverne napodobňovať interné problémy (infekt močového mechúra, prostatitída, sexuálna dysfunkcia, chronická obstipácia).


Ako môže súvisieť dysmenorea a myofasciálna bolesť?

Súvislosť dysmenorey s myofasciálnymi TrPs potvrdzuje aj literatúra, ktorá hovorí o štatisticky vyššej prevalencii TrPs v m.rectus abdominis a m.gluteus maximus u žien s dysmenoreou (v menštruačnej fáze) oproti ženám, ktoré ťažkosti pri menštruácii neuvádzajú. U žien s dysmenoreou tiež nachádzame vyššiu prevalenciu aktívnych TrPs v m. ischiocavernosus, zatiaľ čo u skúmanej vzorky žien, ktoré dysmenoreou netrpia, bol tento sval bez aktívnych TrPs. Zároveň však spomeňme, že aktívne TrPs v m. iliococcygeus boli v tejto štúdii prítomné u väčšiny žien v menštruačnej fáze cyklu s aj bez primárnej dysmenorey.


Změny biomechaniky měkkých tkání a řízení svalového tonu v závislosti na fázi menstruačního cyklu jsou literaturou hojně diskutovány (například prevalence zranění LCA v závislosti na fázi cyklu). Podobně kontroverzní je i téma ovlivnění percepce bolesti v závislosti na hormonálních změnách a role zvýšené senzitivity v problematice primární dysmenorey i myofasciálních bolestí.


Čo môže spôsobiť trps v rectus abdominis a panvovom dne, a ako môže fyzioterapia pomôcť?

Keď sa pozrieme na anatómiu rectus abdominis, vidíme úpony na 5.-7.rebro, proc. xiphoideus a symfýzu. Pre dysmenoreu sú charakteristické trps v dolnej časti rectus abdominis, ktoré súvisia so zmenami postavenia symfýzy a tzv. schodovou blokádou, ktorá je spôsobená fixovanou nutáciu panvy. Panvová kosť na jednej strane ventrálne je uložená nižšie ako na druhej, čo sa prejaví zmenou postavenia symfýzy a následne vytvorením trps v rectus abdominis. Z anatómie je takisto zrejme, že tento sval spojuje panvu s hrudníkom. Reaguje teda na akékoľvek zmeny nerovnomerného postavenia panvy voči hrudníku, kontrarotácie, zošikmenia a pod. Prof. Karel Lewit vo svojej knihe Manipulační léčba udáva, že trp v rectus abdominis sa vyskytuje vždy spolu s blokádou Th/L prechodu (takisto m.iliopsoas a quadratus lumborum). Pri blokáde Th/L prechodu, a takisto SI kĺbu, chýba rotačná synkynéza panvy (pri lateroflexii trupu doprava sa pravá spina iliaca anterior superior posúva dopredu). Dochádza k fixovanej nutácií panvovej kosti, čo sa prejaví zmenou postavenia symfýzy a následne vytvorením trigger pointu v rectus abdominis.

Zmeny postavenia panvových kostí menia tonus svalov panvového dna, jeho fungovanie a následne sa tvoria trigger pointy.

Ako sme už spomenuli, RA sa upína na symfýzu z hornej časti. Plynuje fasciálne prechádza do svalov a fascií panvového dna, ktoré sa upínajú z dorzálnej strany symfýzy. Zmeny tonusu rectus abdominis sa reťazia na svaly panvového dna, menia jeho napätie a následne vznikajú trigger pointy. Tento vzťah ale platí aj opačne, teda zmeny napätia v panvovom dne sa reťazia na rectus abdominis.

Príčin nesprávneho postavenia panvy môže byť mnoho. Len v krátkosti spomenieme význam bedrového kĺbu a pelvitrochanterických svalov a piriformis. Všetky tieto svaly začínajú na panve a upínajú sa na femur. Úlohou pelvitrochanterických svalov je nastaviť polohu hlavice femuru voči acetabulu. Ak sú v dysbalancií, prejaví sa to decentrovaným postavením femuru voči acetabulu. Keďže sa upínajú na panvu, fasciálne sú spojené so svalmi panvového dna. Azda najúžší vplyv má m.obturatorius internus, na ktorom panvové dno takpovediac leží.

Piriformis je pre nás fyzioterapuetov dobre známy sval a moc sa mu v tomto článku venovať nebudeme. Len v krátkosti, zvýšenie napätie sa typicky prejavuje externe rotovanou dolnou končatinou v ľahu na chrbte a zmenou postavenia sakrálnej kosti, čím sa mení postavenie medzi sacrom a panvovou kosťou, blokáde SI a nasledne cez ligamenta iliolumbalia aj dolnej časti lumbalnej chrbtice (preto vždy spolu s SI mobilizujeme aj lumbálnu časť chrbtice).

Fyzioterapia u bolestivej menštruácie má zásadný význam. Z uvedeného vyššie je jasné, že sa musíme zamerať na korekciu správneho postavenia panvových kostí, mobilizáciu panvy, SI kĺbov, lumbálnej chrbtice, prácu s bedrovým kĺbom, uvoľnením trigger pointov v spomenutých svaloch, prácu s ergonómiu pohybu, posilnením oslabených a uvoľnením hypertonických svalov, správnym dychovým stereotypom, správnym fungovaním HSSCH, a ďalšie.


Literatúra:


SERRANO-IMEDIO, Ana, Cesar CALVO-LOBO, Coraima CASAÑAS-MARTIN, Alejandro GARRIDO-MARIN a Daniel PECOS-MARTIN. Myofascial Pain Syndrome in Women with Primary Dysmenorrhea: A Case-Control Study. Diagnostics [online]. 2022, 12(11) [cit. 2022-12-30]. ISSN 2075-4418. Dostupné z: doi:10.3390/diagnostics12112723


Karel Lewit - Manipulační léčba


Pavel Kolář - Rehabilitace v klinické praxi


Umění fyzioterapie - pánev a kyčel



Commenti


bottom of page